Inschrijven

U wilt een eerste afspraak bij Dental XL maken?

Het is belangrijk dat u bij uw eerste bezoek uw gegevens en relevante medische informatie aan ons doorgeeft. Bij voorkeur vragen wij u daarom het onderstaande inschrijfformulier zo compleet mogelijk in te vullen en op te sturen. Wij bellen u na ontvangst zo spoedig mogelijk voor een eerste afspraak.

Nieuwe patiënten dienen zich bij de eerste afspraak altijd te legitimeren. Een paspoort, rijbewijs of id kaart voldoet hierbij. Patiënten zonder tandartsverzekering moeten contant te betalen. Er kan ook worden gepind!

Gewenste behandeling:

Persoonsgegevens:
Aanhef ManVrouw

(dd-mm-jjjj)

Uw bericht: